Какво казват изследванията за диагностиката и терапията на детската говорна апраксия и защо подходът към нея е различен.
Детска говорна апраксия (вербална диспраксия): как да я различим от артикулационно и фонологично нарушение
Какво казват изследванията за диагностиката и терапията на детската говорна апраксия и защо подходът към нея е различен
Почти всеки от нас е работил с дете, при което една и съща дума звучи различно при всяко повторение, гласните са изкривени, а ударението „пада“ не там, където трябва. Подобна картина може да е сигнал за детска говорна апраксия (ДГА) – нарушение, познато у нас и като вербална диспраксия (на английски childhood apraxia of speech, CAS). Терминът „детска говорна апраксия“ е приет през 2001 г. и заменя по-старите „артикулаторна“ и „вербална диспраксия на развитието“ (Бояджиева-Делева, 2016). Статията обобщава какво знаем за разграничаването ѝ от другите нарушения на звукопроизношението и за терапията с доказана ефективност.
Какво е детската говорна апраксия
Според техническия доклад на Американската асоциация по реч, език и слух (ASHA) детската говорна апраксия е неврологично нарушение на звукопроизношението в детска възраст, при което прецизността и постоянството на движенията, които стоят в основата на речта, са нарушени при липса на нервно-мускулни дефицити (напр. патологични рефлекси или променен мускулен тонус). Основният дефицит е в планирането и/или програмирането на пространствено-времевите параметри на последователностите от движения (American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], 2007). С други думи – мускулите имат нужната сила, но двигателният план не се „сглобява“ надеждно.
Детската говорна апраксия може да се прояви като част от неврологичен синдром, като част от по-общо нарушение на развитието (например генетично) или самостоятелно, без установена причина (ASHA, 2007; Бояджиева-Делева, 2016). Тя е рядко нарушение. Ранните оценки сочат 1–2 деца на 1000 (Shriberg et al., 1997). По-ново изследване оценява разпространението на около 1 на 1000 деца на 4–8 години и около 2,4% сред децата с идиопатично забавяне на речта (Shriberg et al., 2019). Тежестта на нарушението сама по себе си не е основание за диагноза – това води до свръхдиагностициране (ASHA, n.d.). ДГА се обсъжда като възможна диагноза при деца с късно проговаряне, необичайни и променливи грешки и бавен напредък въпреки компетентна терапия (Бояджиева-Делева, 2016).
Трите консенсусни белега
ASHA (2007) посочва три белега, по които има широко съгласие:
1. Непостоянни грешки в съгласните и гласните при многократно произнасяне на едни и същи срички или думи.
2. Удължени и нарушени коартикулационни преходи между звуковете и сричките.
3. Неадекватна прозодия, особено при лексикалното и фразовото ударение.
Факторен анализ при 57 деца с ДГА открива три фактора – прозодия, коартикулация и непостоянство, – които съответстват на трите белега на ASHA (Chenausky et al., 2020). Част от по-новите източници добавят като отделен, четвърти белег изкривяването на гласните (Boyadzhieva-Deleva, 2021). Като кандидат за надежден диагностичен маркер се изследва и т.нар. маркер на паузите (Pause Marker) на екипа на Шрайбърг (Boyadzhieva-Deleva, 2021).
Към тях клиницистите често добавят: търсещи артикулационни движения (groping) преди започване на звука, грешки в гласните (изкривяване или замяна) и нарастване на грешките с увеличаване на дължината и сложността на сричковата структура (ASHA, n.d.). Родителите нерядко описват дете, което „разбира всичко, но не може да го каже“. Това наблюдение обаче не е диагностичен критерий. Езикови затруднения съпътстват около половината от случаите и се приемат за придружаващи, а не за част от самото нарушение (Бояджиева-Делева, 2016). Децата с детска говорна апраксия имат и по-слабо фонемно възприятие и фонологично осъзнаване от децата с други нарушения на звукопроизношението, което ги поставя в по-висок риск при ограмотяването (Бояджиева-Делева, 2026).
Диференциална диагноза
Нито един белег сам по себе си не е валидиран диагностичен маркер (ASHA, n.d.). Систематичен преглед не открива диагностични изследвания с най-високо качество (Murray et al., 2021). Затова мислим в профили, а не в отделни симптоми.
Таблицата обобщава ASHA (2007, n.d.), Iuzzini-Seigel et al. (2022) и Тодорова (2018).
Артикулационното нарушение се характеризира със стабилни, постоянни грешки в определени звукове – липси, замени и изопачавания (Тодорова, 2018). Именно стабилността го отличава от детската говорна апраксия.
Фонологичното нарушение при консистентния подтип има предвидими грешки, а при непостоянния – непостоянни грешки в цели думи, но без изразени нарушения в двигателното планиране и ударението (ASHA, n.d.). Затова непостоянството само по себе си не стига: то е ключов белег на ДГА, но чувствителността и специфичността му зависят от стимулите (Iuzzini-Seigel et al., 2017). Освен това за непостоянство на грешките като критерий може да се говори едва след като детето има поне 50 думи в активния си речник – преди това голямото разнообразие в звуковете е типично за развитието (Бояджиева-Делева, 2016).
Дизартрията е нарушение на изпълнението, свързано с мускулна слабост. Белези като шумно вдишване, затихване на силата на гласа и неточни артикулационни контакти насочват към нея. Тя споделя с ДГА изкривяването на съгласните, грешките в гласните и бавния темп, а двете състояния могат и да съжителстват (ASHA, n.d.). Ключовата разлика е, че при дизартрия е засегнато изпълнението, а при ДГА – планирането. Затова при детската говорна апраксия неречевите движения обикновено са запазени по обхват, скорост и сила, няма затруднения при дъвкане и гълтане, а дишането и фонацията не са засегнати (Бояджиева-Делева, 2016). Iuzzini-Seigel et al. (2022) предлагат структуриран перцептивен чеклист за разграничаването им.
Идеи за оценка
• Многосрични думи и диадохокинеза. В изследване с 47 деца четири мерки – разделяне на срички, съвпадение на лексикалното ударение, процент правилни фонеми при назоваване на многосрични думи и точност при повторение на /pətəkə/ („пътъкъ“) – съвпадат с експертната диагноза в 91% от случаите (Murray, McCabe, Heard, & Ballard, 2015). Авторите подчертават, че е нужна проверка върху по-голяма извадка.
• Оценка на непостоянството. Субтестът за непостоянство на DEAP – назоваване на едни и същи 25 картинки три пъти в една сесия – дава количествена мярка (Dodd et al., 2002). Тестът е на английски, затова на български служи само като модел за собствен протокол, без норми.
• Различни видове стимули. Сравнявайте едносрични и многосрични думи, псевдодуми и фрази, защото резултатите за непостоянството зависят от тях (Iuzzini-Seigel et al., 2017).
• Диадохокинетични задачи с нарастваща сложност – от повторение на една сричка до редуване на различни срички; Бояджиева-Делева (2021) предлага теоретичен модел на нивата на сложност, който помага за разграничаването на ДГА от дизартрия и фонологично нарушение.
• Орално-моторен преглед за изключване на структурни аномалии и дизартрия (Murray, McCabe, Heard, & Ballard, 2015).
• Работна диагноза. Когато картината не е ясна, се предлага терминът „предполагаема ДГА“ и диагностична терапия за поне 6 месеца, след които работната диагноза се потвърждава или отхвърля – без детето да чака помощ (Бояджиева-Делева, 2016).
Терапия с доказана ефективност
Систематичен преглед на Murray et al. (2014) установява, че най-много доказателства за ефект и генерализация имат интегралната стимулация / DTTC, ReST (Rapid Syllable Transition Treatment) и интегрираната интервенция за фонологично осъзнаване. Според авторите интензивното провеждане изглежда решаващо. В рандомизирано контролирано проучване с 26 деца на 4–12 години ReST и NDP3 (Nuffield Dyspraxia Programme, 3rd ed.), провеждани по един час четири пъти седмично в продължение на три седмици, дават големи ефекти и генерализация към нетренирани думи. ReST запазва постигнатото по-добре до четвъртия месец след терапията (Murray, McCabe, & Ballard, 2015).
DTTC се основава на интегралната стимулация и на принципите на моторното обучение, като подсказките (включително темпорални и тактилни) се адаптират динамично към представянето на детето (Strand, 2020). Позиционният документ на Кралския колеж на логопедите (RCSLT) посочва ReST, NDP3, DTTC, интегрираното фонологично осъзнаване и ултразвуковата обратна връзка като интервенциите с най-силни доказателства. ReST е подходящ за по-големи деца с по-леки нарушения, а NDP3 и DTTC – за по-малки деца с по-тежки нарушения (Royal College of Speech and Language Therapists [RCSLT], 2024).
Накратко за трите подхода
• DTTC (Dynamic Temporal and Tactile Cueing – динамични времеви и тактилни подсказки). Основава се на интегралната стимулация: „Гледай ме, слушай ме, кажи го с мен.“ Логопедът започва с едновременно произнасяне с детето, в бавен темп и с допълнителни подсказки – тактилни (докосване на лицето), жестови, визуални. Постепенно подсказките намаляват: от едновременно произнасяне към директна имитация, имитация след пауза и накрая самостоятелно казване. Работи се с малък набор от функционални думи и фрази, важни за детето. Подходящ е и за по-малки деца с по-тежки нарушения (Strand, 2020).
• ReST (Rapid Syllable Transition Treatment – терапия за бързи преходи между сричките). Детето упражнява трисрични безсмислени думи (псевдодуми), в които се сменят звуковете и мястото на ударението – например „БА-ти-гу“ и „ба-ТИ-гу“. Така едновременно се тренират точните звукове, гладките преходи между сричките и правилното ударение – трите основни белега на нарушението. Сесията следва принципите на моторното обучение: кратка подготвителна част, а след това много опити в разбъркан ред с намаляваща обратна връзка. Подходящ е за по-големи деца с по-леки нарушения (Murray, McCabe, & Ballard, 2015).
• NDP3 (Nuffield Dyspraxia Programme, 3-то издание). Британска програма, която изгражда говора „отдолу нагоре“ – от отделни звукове към срички, редици от срички, думи и фрази. Използва картинки и визуални символи за звуковете, които помагат на детето да запомни и последователно да подреди движенията, и включва много повторения на всяко ниво. Подходяща е за по-малки деца с по-тежки нарушения (Murray, McCabe, & Ballard, 2015; RCSLT, 2024).
Защо терапията е различна – и защо е важно тя да е ранна и честа
Щом проблемът е в двигателното планиране, детето трябва да упражнява движенията, а не само да осъзнава фонологичните контрасти. Принципите на моторното обучение – голям брой опити, внимателно подбрани условия на упражнение (вариативност, разпределение във времето) и подходяща обратна връзка – са в основата на всички изброени подходи (Maas et al., 2008). В проучване с две деца 100–150 произнасяния за 15 минути водят до по-бързо усвояване и по-добра генерализация от 30–40 (Edeal & Gildersleeve-Neumann, 2011). Затова занятие, сведено до работни листове, не е достатъчно – нужни са десетки точни повторения на всяка сесия.
RCSLT (2024) препоръчва индивидуална терапия четири пъти седмично на блокове от 12–16 сесии, последвани от 4–6 седмици почивка. Две сесии седмично също могат да са ефективни, но напредъкът е по-бавен. Груповата терапия не се препоръчва. Не се препоръчват и неречевите орално-моторни упражнения като самостоятелен подход за подобряване на говора при детска говорна апраксия – защото проблемът е в планирането на говорните движения, а не в силата на мускулите. Оромоторната работа има своето място при други състояния, например при дизартрия и затруднения в храненето. Ранното започване на двигателно базирана терапия се смята за критично (ASHA, n.d.; RCSLT, 2024). Белезите на детската говорна апраксия обикновено персистират и след периода на развитието (ASHA, n.d.).
Какво да кажем на родителите
• Обяснете природата на проблема. Детето не е „мързеливо“ и не „не иска“ – мозъкът му трудно планира движенията за речта. Това се тренира с много и точни повторения.
• Подчертайте честотата. По-интензивната терапия по правило е по-ефективна. Домашното упражнение по зададени от логопеда цели помага, но не замества терапията (RCSLT, 2024).
• Насочете към доказани методи. При детската говорна апраксия напредъкът идва от упражняване на самата реч – срички, думи, фрази. Упражнения като „духане“ или „гимнастика на езика“ сами по себе си не подобряват говора при ДГА. Внимавайте и с комерсиални приложения без доказана ефективност (RCSLT, 2024).
• Говорете за дългия път. Напредъкът е постепенен, а белезите може да се запазят по-дълго, отколкото при обикновено забавяне на речта (ASHA, n.d.).
• Подкрепете комуникацията сега. Жестове, картинки или устройство за алтернативна комуникация могат да подпомогнат общуването, докато речта се развива (Murray et al., 2014).
Източници
Бояджиева-Делева, Е. (2016). Диагностични предизвикателства на детската говорна апраксия. В Сборник доклади от международна конференция „Логопедична диагностика“, Албена 2016 (с. 106–119). София: Ромел.
Бояджиева-Делева, Е. (2026). Състояние на фонемната перцепция и фонологичното осъзнаване при деца с нарушения на звукопроизношението. Български език и литература, 68(3).
Boyadzhieva-Deleva, E. (2021). Levels of complexity in diadochokinetic tasks – a theoretical model. In P. Mihova (Ed.), Нови технологии в диагностиката и терапията на нарушения в развитието: Сборник доклади от международна научна конференция, 23–25 март 2018 (pp. 297–311). София: Издателство на НБУ. ISBN 978-619-233-146-7.
American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Childhood apraxia of speech [Technical report]. https://www.asha.org/policy/tr2007-00278/
American Speech-Language-Hearing Association. (n.d.). Childhood apraxia of speech [Practice Portal]. Retrieved October 29, 2026, from https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/childhood-apraxia-of-speech/
Chenausky, K. V., Brignell, A., Morgan, A., Gagné, D., Norton, A., Tager-Flusberg, H., Schlaug, G., Shield, A., & Green, J. R. (2020). Factor analysis of signs of childhood apraxia of speech. Journal of Communication Disorders, 87, Article 106033. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2020.106033
Dodd, B., Hua, Z., Crosbie, S., Holm, A., & Ozanne, A. (2002). Diagnostic Evaluation of Articulation and Phonology (DEAP). Psychological Corporation.
Edeal, D. M., & Gildersleeve-Neumann, C. E. (2011). The importance of production frequency in therapy for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 20, 95–110. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2011/09-0005)
Iuzzini-Seigel, J., Allison, K. M., & Stoeckel, R. (2022). A tool for differential diagnosis of childhood apraxia of speech and dysarthria in children: A tutorial. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 53(4), 926–946. https://doi.org/10.1044/2022_LSHSS-21-00164
Iuzzini-Seigel, J., Hogan, T. P., & Green, J. R. (2017). Speech inconsistency in children with childhood apraxia of speech, language impairment, and speech delay: Depends on the stimuli. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60(5), 1194–1210. https://doi.org/10.1044/2016_JSLHR-S-15-0184
Maas, E., Robin, D. A., Austermann Hula, S. N., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K. J., & Schmidt, R. A. (2008). Principles of motor learning in treatment of motor speech disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17(3), 277–298. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2008/025)
Murray, E., Iuzzini-Seigel, J., Maas, E., Terband, H., & Ballard, K. J. (2021). Differential diagnosis of childhood apraxia of speech compared to other speech sound disorders: A systematic review. American Journal of Speech-Language Pathology, 30(1), 279–300. https://doi.org/10.1044/2020_AJSLP-20-00063
Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2014). A systematic review of treatment outcomes for children with childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 23(3), 486–504. https://doi.org/10.1044/2014_AJSLP-13-0035
Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2015). A randomized controlled trial for children with childhood apraxia of speech comparing rapid syllable transition treatment and the Nuffield Dyspraxia Programme–Third Edition. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 58(3), 669–686. https://doi.org/10.1044/2015_JSLHR-S-13-0179
Murray, E., McCabe, P., Heard, R., & Ballard, K. J. (2015). Differential diagnosis of children with suspected childhood apraxia of speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 58(1), 43–60. https://doi.org/10.1044/2014_JSLHR-S-12-0358
Royal College of Speech and Language Therapists. (2024). Position paper on childhood apraxia of speech (CAS). https://www.rcslt.org/wp-content/uploads/2024/02/RCSLT-Childhood-Apraxia-of-Speech-CAS-Position-Paper-2024.pdf
Shriberg, L. D., Aram, D. M., & Kwiatkowski, J. (1997). Developmental apraxia of speech: I. Descriptive and theoretical perspectives. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 40(2), 273–285. https://doi.org/10.1044/jslhr.4002.273
Shriberg, L. D., Kwiatkowski, J., & Mabie, H. L. (2019). Estimates of the prevalence of motor speech disorders in children with idiopathic speech delay. Clinical Linguistics & Phonetics, 33(8), 679–706. https://doi.org/10.1080/02699206.2019.1595731
Strand, E. A. (2020). Dynamic temporal and tactile cueing: A treatment strategy for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 29(1), 30–48. https://doi.org/10.1044/2019_AJSLP-19-0005
Тодорова, Е. (2018). Артикулационни нарушения. София: Нов български университет. ISBN 978-619-233-042-2.
