Дъвкането не е вродено, а научено умение. То минава през няколко модела на движение на челюстта: от сукане, през вертикално „мачкане“, до ротаторно дъвкане. Първите ротаторни движения се появяват още в края на първата година, но напълно зрелият, „възрастен“ модел се изгражда години наред, чак до 10–14-годишна възраст.
Защо темата е обща за логопеда и ортодонта
Дъвкането стои на пресечната точка на две професии. Логопедът гледа на него като на орално-моторно умение, свързано с храненето и с контрола на челюстта, езика и устните, които по-късно участват и в говора. Ортодонтът гледа на него през захапката, растежа на челюстите и зъбите.
Двата погледа често използват различни думи за едно и също и различни възрастови граници. Част от разминаването идва и от самата наука: клиничните наблюдения и инструменталните измервания дават различни отговори кога дъвкането „узрява“. В тази статия разглеждаме основните модели на дъвкане, кога се появяват и какво показват изследванията за развитието им.
Какво всъщност е дъвкането
Дъвкането е раздробяване на храната и оформянето ѝ в болус, който може да се глътне безопасно. В него работят заедно четири системи: кости (горна и долна челюст, свързани в темпоромандибуларната става), мускули, зъби и меки тъкани (език, устни, бузи) (Le Révérend и сътр., 2014).
Мускулите с основна роля са:
• затварящи челюстта: m. temporalis, m. masseter и m. pterygoideus medialis;
• отварящи челюстта: m. digastricus, m. mylohyoideus и m. geniohyoideus;
• странично движение: когато m. pterygoideus lateralis и medialis се съкратят от едната страна, долната челюст се измества встрани. Това е основата на ротаторното дъвкане.
Езикът, устните и бузите не са пасивни. Те поставят храната между зъбите, събират частиците и оформят болуса. Затова логопедът оценява не само челюстта, а и латерализацията на езика, затварянето на устните и контрола на болуса.
Основните модели на движение при дъвкане
Клиничната класификация, използвана в логопедията и терапията на храненето, произхожда от работата на Сюзан Евънс Морис и Марша Дън Клайн (Pre-Feeding Skills). Тя описва пет последователни модела, като всеки следващ надгражда предишния, без да го заличава.
Ключовата разлика между диагоналния и кръговия модел е средната линия. При диагоналния модел детето дъвче от едната страна и, за да смени страната, спира или връща храната към центъра. При кръговия модел езикът пренася болуса към другата страна, а челюстта продължава кръговото движение без прекъсване (Morris, интервю в Pediatric Feeding News).
Важно уточнение: тези модели описват как изглежда движението при клинично наблюдение. Инструменталните изследвания (вижте по-долу) показват, че зад „ротаторното“ движение, което виждаме на брадичката, стоят години на усъвършенстване на контрола и силата.
Развитие по възраст
По клинични наблюдения ротаторното дъвкане се появява между 7 и 12 месеца и се оформя като кръгов модел между 18 и 36 месеца. Инструменталните изследвания обаче показват, че същинското узряване на дъвкането продължава през цялото детство. Таблицата обединява двата източника; възрастите са ориентировъчни и варират между децата.
Източници за таблицата: моделите и латерализацията на езика по Morris и Le Révérend и сътр., 2014; никненето на зъбите по Американската дентална асоциация, цитирана в същия преглед; училищната възраст по систематичния преглед на Almotairy и сътр., 2018.
Какво показват измерванията
Уилсън и Грийн проследяват 11 деца от 9 до 30 месеца с триизмерно заснемане на движението на челюстта. На 30 месеца децата все още нямат нито ротаторно движение, нито постоянна точка на затваряне, сравнима с възрастен. До 24 месеца хоризонталното движение почти не се променя (Wilson и Green, 2009; резюмирано в Le Révérend и сътр., 2014).
Другите показатели също говорят за дълго узряване:
• Време на дъвкане: за пюре и меки храни то спира да се скъсява след 6–8 месеца, но за твърда храна (зърнена закуска) пада от около 40 на 15 секунди между 6 месеца и 2 години и продължава да се подобрява и след това (Гизел, 1991).
• Мускулна координация: синхронът между двете страни на дъвкателните мускули доближава възрастния около 22 месеца, а съгласуването между отварящите и затварящите мускули около 34 месеца.
• Зрялост на 3 години: децата на 35 месеца все още се различават от възрастните по продължителност и брой цикли на дъвкане, независимо от консистенцията на храната (Wilson и сътр., 2012).
• Училищна възраст: 12-годишните раздробяват храната на по-малки частици от 6-годишните, а преходът към възрастния тип дъвкане става между 10 и 14 години (Almotairy и сътр., 2018).
Преглед на литературата обобщава, че в различните проучвания оценките за възрастта на зряло дъвкане варират от 8 месеца до 18 години. Причината е, че се мерят различни неща с различни методи и различни храни (Le Révérend и сътр., 2014). Точно тук най-често се разминават логопедът и ортодонтът: двамата може да са прави, но за различни показатели.
Какво влияе на развитието
Дъвкането узрява заедно с растежа на лицевите структури, никненето на зъбите и опита с различни храни. Тези фактори си влияят взаимно.
Растеж на костите и мускулите. През първата година размерите на небцето и долната челюст се променят толкова, колкото от 1 година до пубертета. Долната челюст нараства от около 30 на 55 mm между раждането и 6 години, а езикът от 6 на 9 cm (Le Révérend и сътр., 2014). Затова периодът на захранване е особено важен за орофациалното развитие.
Зъби. Кътниците дават биомеханична стабилност на челюстта и площ за смилане. Систематичният преглед на Almotairy и сътр. заключава, че показателите на дъвкането зависят основно от етапа на съзъбието (Almotairy и сътр., 2018). Зъбите обаче не „включват“ дъвкането: вертикалният и диагоналният модел се появяват преди първите кътници.
Консистенция на храната. Различните твърди храни влияят различно на контрола на челюстта при всички изследвани възрасти, а някои текстури са по-подходящи за незрял контрол от други (Simione и сътр., 2018). Децата, получили храна на парченца след 10 месеца, имат повече трудности с храненето на 15 месеца и на 7 години (Northstone и сътр., 2001; Coulthard и сътр., 2009).
Твърдост на храната и захапката. Изследвания при животни показват, че мека храна намалява развитието на дъвкателните мускули и лицевите кости. При хора има сходни наблюдения: шведски деца с по-мека храна в ранна възраст имат по-често кръстосана захапка и тясна горна челюст от норвежки деца, които рано гризат коричка хляб. Тук обаче има и разлика в навиците за залъгалка и смучене на пръст, затова връзката не е доказана като причинно-следствена (Le Révérend и сътр., 2014).
Логопед и ортодонт: един и същ процес, различни показатели
Най-честият спор е „кога детето вече дъвче ротаторно“. Отговорът зависи от това какво мерим:
• Клинично наблюдение (логопедия, терапия на храненето): виждаме диагонално движение около края на първата година и кръгово между 2 и 3 години. Това е полезна функционална рамка за оценка и терапия.
• Инструментални измервания (кинематика, електромиография, сила на захапката): движението остава незряло през предучилищната възраст, а възрастният модел се установява между 10 и 14 години, заедно с постоянното съзъбие.
Двете твърдения не си противоречат. Детето на 3 години може функционално да дъвче кръгово и в същото време челюстта му да се движи по-широко, по-нестабилно и с по-малка сила от тази на възрастен. Добре е в разговор между специалисти да уточняваме кой показател имаме предвид.
Кога да се потърси оценка
Тези знаци не са диагноза, но са повод за оценка от логопед или терапевт на храненето, а при нужда и от ортодонт или детски стоматолог:
• след 12 месеца детето приема само гладко пюре или се дави и повръща при всяко парченце;
• гълта храната почти цяла, без да дъвче;
• задържа храна в бузите или под езика дълго след хранене;
• след 3 години дъвче постоянно само от едната страна или с отворена уста;
• храненията са много дълги или детето отказва цели групи храни по текстура;
• има съпътстващи особености в захапката, дишането през устата или говора.
Ранната съвместна оценка на функцията (логопед) и структурата (ортодонт) дава най-пълна картина, защото формата и функцията на устата се развиват заедно.
Източници
1. Almotairy N, Kumar A, Trulsson M, Grigoriadis A. Development of the jaw sensorimotor control and chewing – a systematic review. Physiology & Behavior. 2018;194:456–465. doi:10.1016/j.physbeh.2018.06.037
2. Coulthard H, Harris G, Emmett P. Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child's food acceptance and feeding at 7 years of age. Maternal & Child Nutrition. 2009;5:75–85.
3. Gisel EG. Effect of food texture on the development of chewing of children between six months and two years of age. Developmental Medicine & Child Neurology. 1991;33:69–79.
4. Green JR, Moore CA, Ruark JL и сътр. Development of chewing in children from 12 to 48 months: longitudinal study of EMG patterns. Journal of Neurophysiology. 1997;77:2704–2716.
5. Le Révérend BJD, Edelson LR, Loret C. Anatomical, functional, physiological and behavioural aspects of the development of mastication in early childhood. British Journal of Nutrition. 2014;111(3):403–414.
6. Morris SE, Klein MD. Pre-Feeding Skills: A Comprehensive Resource for Mealtime Development. 2nd ed. Therapy Skill Builders; 2000. Вижте и интервю със С. Е. Морис за развитието на дъвкането.
7. Northstone K, Emmett P, Nethersole F. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2001;14:43–54.
8. Simione M, Loret C, Le Révérend B и сътр. Differing structural properties of foods affect the development of mandibular control and muscle coordination in infants and young children. Physiology & Behavior. 2018.
9. Stolovitz P, Gisel EG. Circumoral movements in response to three different food textures in children 6 months to 2 years of age. Dysphagia. 1990;6:17–25.
10. Wilson EM, Green JR. The development of jaw motion for mastication. Early Human Development. 2009;85:303–311.
11. Wilson EM, Green JR, Weismer G. A kinematic description of the temporal characteristics of jaw motion for early chewing: preliminary findings. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2012;55:626–638.
