Характерна особеност на дизартрията при деца с ЦП са нарушенията на гласа. Мелодико – интонационните разстройства се отнасят към основните и често най- устойчиви признаци на тази речева патология. Те в най-голяма степен влияят на емоционалната изразителност и разбираемост на речта. Обуславят се от парези на мускулите на езика, устните, мекото небце, гласовите гънки, мускулите на гръкляна, изменението на техния мускулен тонус и ограничение на подвижността. При това най – голямо значение има паретичността на мускулите на гръкляна.

Нарушенията на гласа при децата с ЦП са крайно разнообразни и се проявяват в изменение на неговата сила, височина и тембър: слаб, тих, изчерпващ се /секващ/ в процеса на речта глас, монотонен, глух, назализиран, хриплив, маже да бъде форсиран, напрегнат, пресеклив. Възможна е реверсивна фонация / фонация при вдишване/. Всеки опит за фонация е изключително кратък, поради трудността при преминаване от вегетативно към фонационно дишане. У детето с ЦП може да бъде нарушена стабилността на височината на тона. Височината на основния тон е снижена, а ларингеалният тон има придихателен отенък. При спастичния тип парализа гласът е напрегнат, а при атетоидния разслабен. Налице е неспособност за начална фонация, поради адуктивен спазъм, при който гласовите гънки са плътно притиснати една до друга. Възможен е и абдуктивен спазъм, който препятства съединяването на гласовите гънки. Нарушеното дишане прави възможно произнасянето на едно издишване само на една или две срички, увеличаване на напрежението при опит да се продължи речта, забележимо изтичане на въздух преди началото на вокализацията, колебания на силата на гласа, прекъсване на речта. Хиперназалност, прекомерно придихание, монотонност на гласа, прекалена променливост на височината на тона, кратко време на фонация, липса на глас – към корекция на тези патологично променени качества на гласа ще се стремим, предлагайки редица техники за постановка и развитие на вокален глас.

Всички изследвания, свързани с основите на постановката на гласа, причините за разстройството на гласовия апарат, тип на дишане и значението на дихателната система за правилното гласообразуване, макар и насочени към изучаването на вокалния глас, имат голямо теоретично и практическо значение при терапията на нарушенията на речевия глас.

Нарушенията на дишането почти винаги се срещат при дизартрията у деца с ЦП. Те имат сложна патогенеза, свързани са както с паретичността на дихателните мускули , измененията на техния тонус и  координация, така и с задръжката в съзряванито на дихателната функционална система. Голяма роля в нарушението на активното издишване при децата с ЦП има общия, недостатъчен дихателен обем. Характерни са „инфантилни” схеми на дишане - голяма честота, недостатъчна дълбочина, нарушен  ритъм. По време на реч дишането се учестява, детето прави повърхностни конвулсивни /спазматични/вдишвания.Често се наблюдава нарушена координация между дишане, фонация и артикулация. Във всички случаи е нарушено активното издишване, което е съкратено  и се извършва обикновено през носа, независимо от постоянно полуотворената уста.

Дишането бива три вида: ключично, гръдно, диафрагмално. Ключичното дишане е много повърхностно. При това дишане се повдигат раменете, а въздухът прониква само в горната част на белите дробове, без да разтваря гръдния кош. Точно този тип дишане е обект на корекция чрез система от дихателни упражнения, които развиват и укрепват дихателния апарат и са насочени към постигане на реч върху контролирано издишване, наричана още  поставена реч Необходимо е да се постигне контрол над дишането, държейки дланите на ръцете на долните ребра. При правилно вдишване долните ребра се разтварят не само на страни, но и към гърба. Такова раздвижване на ребрата е показател за пълноценно ребрено дишане.

1.Много дълбоко, рязко и бързо вземане на въздух през носа/ в долните ребра/. Да се следи при това вдишване да не се повдигат раменете нагоре. Рязко, активно издишване през устата. Това упражнение активизира дихателния папарат. Дишането е активно, съзнателно и контролируемо. Препоръчва се за установяване на  правилно състояние на гръкляна и езика.Това е добър масаж на връзките чрез активна въздушна струя. Упражнение не само активизира апарата, но и активизира вниманието към цялата система на гласообразуване.

2.Активно вдишване през устата.На издишване изговаряне на сричките  да- да –да ..При изговарянето да се усещат корените на горните зъби, пролуката между двата предни зъба, през която преминава „нишката на звука”. Езикът удря по твърдото небце около корените на горните резци. Долната челюст е свободна, без да пада надолу.Може да се включи и въображението: Твърдото небце, по което удря езика, е високо, като купол на храм, затова звукът „А”се получава обемен и красив. Да се следи дишането да бъде плавно ,без тласъци.

3.Дълбоко вдишване през устата, издишване през носа много активно и със стон, за да падне рязко и бързо обема на въздуха в гърдите.Това е въздишка-стон.Гърдите са мястото, където резонира тази въздишка- стон. Звукът да се опира на горните зъби, при това върху устните трябва да се появи усещане за вибрация,а глътката да бъде голяма и свободна.

Има още един важен момент.Между вдишването и момента на издишване има секунда на задържане-превключване от вдишване на издишване.Задържане, а не спиране.Тази кратка пауза трябва да бъде мигновена и естествена, така че точно да превключва  вдишване в издишване и в пеенето.Устните са активизирани, за да пропуснат и направляват потока на въздуха, без да се стягат.

Звуковете на речевия и певчески глас се образува при взаимодействието на колебаещите се гласови гънки и дишането. Родени на нивото на гласовите гънки, те се разпространяват по въздухоносни кухини, които лежат над и под тях. Тук  претърпяват акустични изменения, като се усилват. Тези кухини се наричат резонатори. Различават се главов и гръден резонатор. Главовият  резонатор придава на гласа „полетност”/ насоченост/, фокусираност,”метал” и се явява индикатор на правилното гласообразуване. Гръдният резонатор придава на звука плътност и обем.

Атаката /физиологичният акт,при който се получава началото на тона/ оказва голямо влияние върху гласа в момента на неговото зараждане.Ако е налице вяло подаване на звука /вяло затваряне на гласовите гънки/, е полезно за известно време, с цел активизиране на гласовите връзки, да се използва повече твърда атака.При меката атака гласните връзки не са плътно прилепнали, което благоприятства правилното звукоизвличане. Целесъобразна е при гърлен звук и твърдо подаване на звука.  Използването на двата вида атака трябва да бъде диференцирано и съобразено с мускулния тонус във всеки конкретен случай.

По време на терапевтичните сесии се прилагат различни техники за развитие и усъвършенстване на дишането и придобиване на понятие и навици за използването на резонаторите и атаката на звука.Паралелно с тези чисто техническа работа по постановка на глас се изпълняват и достъпни вокални творби.

Същността на постановката на гласа се заключава в умението да се насочи звука в „маската”/горните части на лицето – носова кухина и придатъчни кухини/ и способността да се задържи там, опирайки се върху корените на горните резци.

Предлагат се следните техники за усещане на „маска”:

- върху удобен тон да се изпяват звуковете „М”,”Н”, „В”, усещайки вибрации в горната част на носа / до челото/, върху устата, върху горните зъби, при пълна свобода на широката глътка. Ако коренът на езика е напрегнат тези усещания не възникват.

- произнасяне на сричките „МА”, „МИ”, „МО”, „МО”, „МУ”.Звукът „М” е концентриран  в маската / трябва да се усеща гъделичкане на горна устна и зоната на корените на горните резци/. Произнасянето на последващия гласен звук не трябва да променя усещането, направлението и енергията на звука. Необходимо е да се започне с най удобния гласен звук и това е много индивидуално.

Установено е, че между троичният нерв /район на носовата кухина и придатъчните кухини – пазухи/ и гласовите мускули съществува рефлекторна връзка. Това правилно изпращане на звука /въздушната струя / дразни окончанията на нерва, разклоняващ се върху небния свод, което повишава тонуса на гласовите мускули и усилва яркостта, звънкостта, полетността и красотата на звука.

Сред използваните техники за постановка на глас са пеене на вокали и фрази в рамките на  определени интервали и преходи от един регистър в друг.

Обикновено за начало се използва звук „А”, защото при тази гласна е голяма вероятността гръкляна да бъде спокойно отпуснат, глътката разкрита, разширена и мекото небце повдигнато. Това обаче не е абсолютно правило. Често се случва детето да изпява звук „А” много трудно, докато лесно да атакува гласните „О” и „У”. Необходимо е да се намери удобно формираща се и добре звучаща гласна и от нея да се строи гласа. Разбира се в по–нататъшната работа трябва да се използват всички гласни звукове. Музикалните фрази трябва да се изпълняват в legato – свързано изпълннение, без паузи между отделните тонове, без тласъци и прекъсване на дишането. Цялото музикално построение трябва да се мисли като само един равен и продължителен звук. Необходимо е тембърът и силата на гласа да бъдат изравнени при всички тонове. Тази изравненост се създава от еднообразната работа на гръкляна.

Ето няколко вокални техники, полезни в началния етап по постановка на глас:

- изпяване на сричка „ВА”, „МА” или „ДА” върху конкретен тон с максимална продължителност/ държи се  докато има въздух/. Следи се за красотата и изравнеността на звука. Това помага да се почувства певческото дишане.

- Изпяване върху един тон на  една гласна първо forte /силно/, а после piano /тихо/.  Вниманието е насочено към изравнеността и качеството на звука.Необходим е и контрол върху подаването на въздуха .Дишането се подава активно и без тласъци. Контролира се правилното положение на корпуса при пеенето, следи се за  разгръщане на гърдите и свободен гръклян.

- Изпяване върху един тон на верига от гласни звукове. Броят на изпяваните звукове на една издишна струя постепенно се увеличава, като се спазва определена последователност / а,е,и,о,у или а,о,е,и,у /.Последователността на гласните звукове обезпечава удобството на артикулацията, стабилността и изравнеността на звука, изключвайки тези случаи, когато върху „А” гръклянът е под напрежение. В тези случаи трябва да се започне с удобна гласна. Изхождайки от тази сложност, много вокални педагози са категорично против пеенето на солфежи с вокали, особено в един ранен етап, тъй – като вниманието е насочено в друга посока и това се отразява на качеството на звука.

- Напяване на звук „М” с цел правилно положение на корена на езика. Изпълнява се по следния начин: отворена уста, вдишване, след това меко затваряне на устните и дълго изтегляне на звук „М”. Трябва да се усети трептене и гъделичкане върху повърхността на устните. Ако коренът на езика е повдигнат,  това усещане го няма.

- Изпяване върху един тон на верига от срички в умерено темпо – ма, ме, ми, мо, му. Редът на гласните звукове остава същия. Мястото на първия звук „М” се усеща в горните зъби и там със същата окръгленост и обем звучи последващият гласен звук. Броят на изпятите срички върху едно издишване постепенно се увеличава. Следи се за естественото положение на устата, свободен гръклян, постепенно издишване. Тази техника помага да да се усети упората на звука и той да се „вдигне напред”.

- Много полезно е изпяването върху един тон на срички с начален звук „Л” – ла, ле, ли, ло, ля, лу, лю.

Следващите техниките предполагат усвояване на навици за управление на гласовия апарат. Те са основани на общите закономерности на гласообразуването и са еднакви за всички възрасти.

- „Въпрос-отговор”. Целта на тази техника е сработване на регистровите прагове. Основен елемент е плъзгаща се / глисираща / възходяща и нисходяща интонация от гръден в фалцетен и от фалцетен в гръден регистър. В емоционално отношение тук присъства удивителен въпрос –недоумение/ възходяща интонацияи/ и ответен възглас на облекчение/ нисходяща интонация/.

- Штро-бас – гръден регистър. Мускулите на лицето са отпуснати, устата леко отворена, езикът - мек и отпуснат лежи върху долната устна. Включва се разслабващия регистър на гласа, при който няма фиксирана височина и сам по себе си той е нисък и шумов. Звукът е аналогичен на звук „Р” произнесен шепотно, това е гръклянен вибрант.  В немската терминология този  регистър е познат под името „Штро-бас”.В началото той трябва да се озвучава на гласен звук „А”. Тази техника се състои в преход от „Штро-бас” към гръден регистър върху различни последователности от гласни звукове.

- „Вълна”. Гласният звук „А” преминова от штро–бас в гръден регистър, като силата на тона расте постепенно. Това се постига чрез увеличаване на обема на устно-гърлената кухина /с все по-голямо отваряне на устата/. Нарастването на звуковата вълна може да бъде съпроводено с движение на ръцете, които изразяват все по-голямата височина на надигащата се вълна.

- „Вик – вой”. Максимално отворена уста, безшумно вдишване и преминаване на звук ”А” през регистровия праг на фалцетен регистър в звук”У” с широко отворена уста /почти „О”/. Звукът „У” трябва да има характер на силен „вой”.

- „Шептот-глас”. С отворени уста се изпява звук ”А” шепнешком, вдишване, без да се затварят устата и изпяване на звук”А” на гръден регистър. По този начин се озвучават и гласните „О” и „У”.Те се артикулират само с помощта на движението на устните, без участие на челюстта. Артикулацията на на гласните „А”,”Е”, „И” се извършва само с помощта на движение на  езика с неподвижна челюст и устни.

- Пеене на мелодии без думи /вокализи /.Те се изпълняват върху един гласен звук или с тонови имена /солфежират се/  в legato.

- Пеене на гами с постепенно увеличаване на броя на тоновете. Изработва се изравненост и напевност на гласа. Известно е, че при пеенето на гами се създават най-благоприятни условия за пеене – гласовите гънки не се скъсяват и не се удължават, не се удебеляват и не изтъняват. Тук следим гласът да не вибрира, а само да променя височината си.Темпото е бавно.

- Плъзгане /glissando / на височината на гласа от един тон към друг нагоре и надолу.

- Пеене на мелодии с вокали и гами в по-бързо темпо. Това е своеобразна гимнастика на гласовия апарат, особено на гръкляна. Той става по-гъвкав и еластичен.

- Пеене на отделни вокали, срички и гами с постепенно променяне на силата на звука –от тихо към силно и от силно към тихо/crescendo – decrescendo/.

- Пеене на песни. Те се подбират според възрастта и гласовите възможности на детето.В песните трябва да преобладават кратки музикални фрази, несложен ритъм, да се изпълняват в умерено темпо.В началото се пее само мелодията на песента с гласен звук, след което се включва и текста.

При органическите нарушения на гласа рядко се постига възстановяване на нормално звучащ певчески глас Изложените музикотерапевтични техники от една страна са своеобразна гимнастика на гласовия апарат,а от друга прекрасен способ за постановка и развитие на височината, диапазона, силата и тембъра на гласа. Те целят:

-изработване на звънкост и насоченост на звука на гласа

-снемане напрежението на мускулите на шията, гръкляна и челюстите

-изработване на  изравненост, устойчивост, гъвкавост на гласа, т.е. уверено звучене при всяка височина, сила и продължителност.

-изработване на издържливост на гласа - при продължително натоварване той не трябва да губи качеството на звучене.

Активната работа върху гласа  се извършва след шест годишна възраст. Тя е предшествана от подготвителен етап, в който се формира музикалното възприятие у децата. Особенао важно звено в музикотерапията представлява формирането на музикално-сензорните способности у децата.В основата на тяхното развитие лежат слушането, различаването и възпроизвеждането на четирите основни свойства на звука  - височина, сила, трайност и тембър.Изключително разнообразните творби помагат детето да бъде заинтересовано от музиката и тя да извика и поддържа у него радостни чувства. Но най-главното – това е „школа на чувствата”, която се формира благодарение на особеното свойства на музиката – да предизвиква съпреживяване у слушателите.

Автор:Бойка Бойчева

Използвана литература:

Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей М 2005 г.

Емельянов В.В. Фонопедический метод развития голоса  1999 г.

Лаврова Е.В. Логопедия Основы фонопедии М 2007

Мастюкова Е М , Ипполитова М.В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом  М 1985г.

Перкинская Е М  Вокальный буквар

Кунц Н.Н.-Музыкотерапия для детей с церебральным  параличоим от 1 года до 3  лет