По данни на Boone /1983/, около 10% от децата в училищна възраст /1 на всеки 12/ има гласови проблеми. Wilson /1990/ отбелязва, че функционалните нарушения на гласа при децата в начална училищна възраст са около 41%. Първите нарушения се регистрират около 5-годишна възраст, а най-голямата им честота е при децата около 8-10 годишна възраст.
Една от главните причини за нарушенията на гласа е неговото пренапрежение. То води до увреди в самите гласни връзки и до дисбаланс на координацията на мускулите на гръкляна.
Прекаленото напрежение на мускулите на говорния апарат води до хиперфункция. При продължителна хиперфункция мускулите се изтощават, изгубват необходимия тонус, тяхната аддукция отслабва и като следствие се получава хипофункция /Froeschels, 1941/.
Лечението чрез гласова терапия за дисфонии, свързани с ларингеална хиперфункция, включва използването на техники, създадени с цел да намалят хиперфункцията на гласните гънки, да редуцират мускулното напрежение в областта на ларинкса и фаринкса и да възстановят нормалния тонус на засегнатите гласови мускули.
Ларингеалната хиперфункция е свързана със злоупотребата и неправилната употреба на гласа и обикновено води до патологични състояния /хроничен ларингит, полипи, контактни язви, вокални нодули/. Следователно, гласовата терапия трябва да включва програми, помагащи на лицата - носители да идентифицират и елиминират тези вокални дейности, които се характеризират чрез ларингеална хиперфункция.
В терапевтичните си програми някои автори /Boone, 1983; Wilson,1990/, предпочитат директна работа върху проявите на пренапрежение и хиперфункция на гласа /силни възклицания, кашляне и откашляне, взривна вокализация, прекомерна разговорливост и др./, а други предпочитат чрез цялостни програми - за гласова почивка, гласова хигиена и гласова терапия, да въздействат глобално върху характеристиките на личностното поведение и вокалната функция.
За някои пациенти /деца и възрастни/ често се налага да се използва гласова почивка - поне за определено време, с цел отстраняване на вредния навик за злоупотреба и натоварване на гласа.
Гласова почивка
Програмата за вокална почивка, цялостна или модифицирана, изисква използването на ларинкса от пациента да бъде ограничено за определен период от време /4 до 7 дни, с максимална продължителност до 2 седмици/.
Използването на гласовата почивка в рехабилитацията е противоречив процес. Някои специалисти смятат, че тя не трябва да се използва за лечение на гласа, защото поставя много нереалистични изисквания и трудности пред пациента. Други държат на прилагането й, заради терапевтичните ефекти и диагностичната и прогностичната информация, която се получава при нейното прилагане.
Предимствата на вокалната почивка са бързото намаляване на размера и остротата на ларингеалното поражение, което е последвано от едновременното намаление остротата на асоциираната дисфония. Ако гласът се подобрява след кратък период от вокална почивка, може да се заключи, че дисфонията на пациента е резултат от прекомерна и неправилна употреба на вокалния тракт. Освен това, лицето - носител лесно може да идентифицира тези ситуации от живота, които допринасят за прекомерна или неправилна употреба на гласа. Използването на тази програма позволява също на логопеда, да определи доколко пациента е отдаден на процеса на гласово подобряване.
Недостатъците на програмата за гласова почивка са възможните неуспехи, които биха довели до ниска мотивация у пациента още в началото на рехабилитационния процес. При дисфония, свързана с емоционални и психични проблеми, вокалната почивка може да предизвика или задълбочи депресивни състояния.
Има две програми за гласова почивка: първата е за цялостна гласова почивка, а втората програма е за модифицирана почивка, в която използването на глас е значително намалено, но не изцяло елиминирано /около 15 минути на ден/.
Пациентът трябва да бъде инструктиран да премахне от ежедневието си всички дейности, които доближават силово вокалните гънки или ги карат да вибрират до производството на звук /гласова продукция, пеене, мрънкане, шепнене, кашляне, синдром на Шагрен, прочистване на гърлото, вдигане или бутане на тежки предмети/.
При модифицираната програма би трябвало да се спазват всички правила за водене на диалог, както следва: разговорът да е ограничен до 15 минути на ден, като всеки период на говорене е с продължителност 5 мин.; диалогът да е на база 1 към 1 и да се провежда в среда с минимално ниво на шумов фон.
При децата проблема с ограничаването на говорната продукция е изключително предизвикателство. Важно е да се започне работа с дете, което е отговорно за промяната на гласовите си навици и което, с помощта на логопед, е достигнало до разбирането за това, какво е причинило вокалното му нарушение. В случая е задължителна поддръжката от страна на родителите и разработването на система от възнаграждения за всеки успех. Ако в семейството “словесната надпревара” е важно поле за изява и доминиране, то е логично да предположим, че програмата за вокална почивка ще бъде неуспешна.
Гласова хигиена
Програмата за гласова хигиена е жизнено необходима предпоставка за успешна рехабилитация на пациенти с история на заболяването, свързана с неправилна и прекалена употреба на гласа. Основната цел на такава програма е: първо - да идентифицира, и после - да премахне причиняващите фактори.
Развитието на слуховите способности на пациента е първата стъпка по пътя на идентифицирането на патологичната гласова употреба, както и определянето на моментите и ситуациите, в които те се проявяват. Понякога най-добрата картина може да се получи, когато самият пациент опише своята гласова употреба по време на един обикновен ден. Би трябвало да се установи статистика върху честотата на неправилно гласово поведение за период най-малко от една седмица. Логопедът, с помощта на пациента или на неговите родители, трябва да открие източниците или обстоятелствата, пораждащи неправилна вокална продукция. Това, до известна степен, може да се постигне по време на първоначалното интервю, както и по време на диагностичната процедура. Логопедът трябва да обясни физиологичния ефект, който моделите на патологична гласова употреба имат върху гласовия апарат. Всичко това трябва да се разглежда на фона на индивидуалните психологически и физиологични особености на пациента /дете или възрастен/.
Особено внимание трябва да се отдели на диференциалната диагноза с хроничния ларингит на алергична основа, а при момчетата на възраст между 10 и 12 години - да се внимава за преждевременна мутация /mutatio praecox/.
Непрекъснатата обратна връзка, свързана с честотата на неправилно поведение по принцип, както и в специфични ситуации, би довело до значително подобрение.
Програмата за добра гласова хигиена се състои от придържане към следните правила:
1. Намаляване на количеството на говорна продукция, като лицето трябва да използва оптималната височина на гласа си, с адекватна сила.
2. Пациентът би трябвало да бъде предупреден да не се “състезава” със силен шумов фон и да избягва всяка неправилна употреба на гласа: /викане, силен смях и обратна фонация/.
3. Да не се използва напрегнато гласово производство - фонация при вдигане и упражняване на силен натиск. Да се избягва напрежението на мускулите на лицето, врата, гърлото и раменете, особено по време на говорене.
4. Да се избягва прекомерно кашляне и прочистване на гърлото /синдром на Шагрен/. Желателно е да се избягват храни и напитки, които сгъстяват слюнката /орехи/ и такива, към които лицето е алергично, тъй като това създава необходимост от множество прочиствания на гърлото.
5. Да се избягват дразнителите, причиняващи дискомфорт на ларинкса: прашни и опушени помещения, прекомерна употреба на алкохол и цигари. Тъй като носната кухина е естествена система за филтриране, логопедът трябва да изисква от пациента да я използва приоритетно пред устната.
Гласова терапия
За целите на гласовата терапия трябва да бъдат включени техники, насочени към: премахване на причините за гласовите нередности; омекотяване на глоталната атака; намаляване на гласовата интензивност /сила/; коригиране на гласовата височина до подходящо ниво..
При прилагането на тези техники логопедът трябва внимателно да следи за промените във височината, качеството и силовите характеристики в гласа на пациента. Специалистът трябва незабавно да посочи подобренията и да похвали пациента при добро гласопроизводство.
Слуховите способности за обратна информация на пациента трябва да бъдат увеличени, тъй като тактичните и проприоцептивните обратни връзки са лоши канали за управление на ларинкса, т.е. способността на пациента да поддържа добро гласопроизводство зависи до голяма степен от собственото му самоуправление чрез слушане.
Някои техники са доста специфични, що се отнася до гласовия параметър, който улесняват, други способстват за едновременно подобрение на няколко параметъра едновременно.
Използването на принципа проба - грешка, позволява да се установи коя техника повлиява най-добре съответната гласова характеристика.
Намаляване на гласовата сила
Преди да се пристъпи към каквито и да е техники за намаляване на гласовата сила, на пациента трябва да бъде направена аудиограма, за да се установи, дали увеличаването на гласовата сила не е свързано със загубата на слуха.
Логопедът трябва да обясни естеството на гласовата сила и ролята й в общуването. Един от най-важните фактори за определяне на това, колко високо трябва да говори човек, е разбираемостта на неговия говор. Необходимо е да се говори на ниво, достатъчно силно да надмине нивото на съперничещия шумов фон. Обикновено, нагласянето на гласовата сила на хората, в отговор на различни степени шумов фон, е доста автоматично /рефлекс на Ламбард/.
Вторият фактор, свързан с това, колко високо говори човек, е физическото разстояние между говорител и слушател. Някои пациенти срещат затруднения в преценката на тези фактори. Терапията при тях трябва бъде насочена към развиване на по-голяма чувствителност, що се отнася до шумовия фон и физическото разстояние между разговарящите.
Така, както съществува измеримо физическо пространство между двама души, съществува и област около всеки човек, която може да бъде дефинирана като психическо пространство. То е необходимо продължение на личността и всеки индивид се чувства задължен да контролира движението на околните вътре и извън него. Подобно на напрежението и дискомфорта, които хората чувстват при нежелана физическа намеса, е дискомфорта, който те чувстват, когато тяхното психическо пространство е завладяно по нефизичен път, когато са заобиколени от заглушителен, неприятно висок, доминиращ глас.
Пациентът с прекалено силен глас често открива, че другите са отдръпват от него и го възприемат като гласово натрапваща се личност. Гласовата терапия при такива лица трябва да е насочена към развитие на чувствителност за личното им пространство.
Следващ етап е развиване на способност за слухово различаване на гласовата сила. Касетофонът е добро средство за усъвършенстване на тази способност, ако се запишат и други гласове, освен този на пациента.
Намаляването на нивото на гласовата сила най-лесно може да се постигне, като се използват различни материали за четене и касетофон. Логопедът също трябва да създаде модел - ниво на подходяща гласова сила.
Визуалното управление на гласовата сила осигурява незабавна обратна информация. Пациентът може едновременно да произнася серия от фрази и изречения, и да гледа светлинния индикатор на касетофона или монитора на компютъра, като се опитва да вмести гласовата си сила в границите на нормалното.
В някои страни се произвеждат устройства /подобни на слухов апарат/, които издават предупредителен сигнал при надвишаването на предварително набелязаното ниво на гласова сила.
Намаляване на твърдата атака
Твърдата атака е начин на фонация, характеризиращ се със силово събиране на вокалните гънки, докато те не се разделят рязко от увеличеното налягане на въздух в субглотиса.
Първоначално трябва да се започне с развитие на слуховото различаване на твърдата глотална атака, като особено се наблегне на рязкото звучене на гласа при думи, започващи с гласен.
Тук трябва да отбележим, че при хипертонични състояния на гласовата мускулатура /дисфония хиперкинетика/ се използва звуков комплекс, изключително на мека атака, който се характеризира с: звучни преградни консонанти /б, д, г/, както и сонорни назални /м, н/ и вокали, произнесени с максимално ниска тоналност /по материала на фониатричния сектор в Университетска болница “Царица Йоана” - “Фонетични концепции при ортофоничната терапия на основните гласови заболявания”/.
Дъвкателната техника е разработена от Фрьошелс. Тя се базира на предположението, че нормалния, релаксиран мускулен тонус и мускулния баланс на езика, челюстта, врата и ларинкса, могат да бъдат естествено възбудени, ако пациента симулира акта на дъвкане. По-доброто сближаване на гласните гънки и оптималния мускулен баланс са специфични физиологични подобрения в резултат на тази техника. Това води до намаляване на твърдата глотална атака, но също и до подобрение на силата, височината и тембъра на гласа. Последователно, логопедът трябва да изисква едновременно дъвкане, фониране и артикулиране на кратки двусловни комбинации, които започват с гласен.
Техниката, която използва глоталния въздушен поток, се базира на продуцирането на думи, започващи с фрикативи /х/. Специалистът трябва да се убеди, че няма “вокално стягане” при преминаване към гласния звук. Обучението трябва да продължи с фрази, изречения и монолози.
Друга техника за омекотяване на твърдата гласова атака, използва шепотното поддържане на гласова продукция. Преминаването от шепот към фонация трябва да бъде прецизирано внимателно, с цел избягването на т.н. “сценичен шепот”.
Пациентът трябва да бъде инструктиран да шепне думите, които започват с гласен. Началната гласна трябва да бъде произнесена удължено шепнешком и след това леко да се добави фонация към последната й част и останалата част от думата.
Различни описания на качеството на гласа, което се има предвид /напр. “спален глас”, “мокър глас”, “глас с тон на довереност”/, се използват, за да може пациента да идентифицира и продуцира едно непринудено гласопроизводство.
Техника, която е полезна за намаляване на глоталната атака, наречена монотонно /църковно/ говорене, е описана от Вунд. Пациентът се обучава да намали твърдата глотална атака чрез употреба на гласов стил, който звучи като религиозна песен.
Прозяващата терапия се базира на една нормална вегетативна функция, която поставя мускулатурата на гласовия тракт в отпуснато състояние преди фонацията и дава добър релаксиращ ефект. Прозявката е съставена от едно продължително вдишване, което е придружено от релаксиращо разширяване на устната кухина и фаринкса. “Вокалната въздишка”, която е следствие от отпускането на вокалния тракт и придружава акта на прозяване, е с нормален гласов резонанс, оптимална височина и намалена мускулна хиперфункция. Логопедът трябва да изиска използването на една от следните срички - ха, хо, ху - по време на прозяването. Постепенно трябва да се премине към други срички, думи и изречения.
Има визуални монитори, които отчитат твърдата атака като пулсации с много стръмни склонове. Те също биха могли да улеснят терапевтичния процес.
Нормализиране на гласовата височина
В литературата се застъпва мнението, че най-добре е да не се работи директно върху смяната на гласовата височина, освен ако тя не предизвиква силна болка или прави трудна половата идентификация. Повдигането на хабитуалното височинно ниво на пациента може да бъде много рисковано, ако той има лезии, дължащи се на гласова злоупотреба.
В случаите, в които е необходима работа с височината на гласа, може да се използва камертон, за възпроизвеждане на модел - височина. Могат да се използват и специализирани инструменти и апаратура.
Пациентите трябва да се обучат да контролират височината на гласа си в шумна обстановка /рефлекс на Ламбард/.
Техники за развиване на мускулното отпускане
Повечето авторитети се съгласяват, че гласа, произведен от всеки индивид, е силно повлиян от неговото емоционално състояние. Не е ясно защо, някои хора фокусират напрежението в гърбовете си, други локализират напрежението в лицето, скалпа, мускулите на врата, а има и такива, които реагират на напрежението чрез фарингеална дисфункция.
Мускулният хипертонус се явява и като резултат на емоционален стрес. Пациенти със свръхконтракции на мускулите във фаринготрахеалната област, типично развиват глас, в който вокалното усилие и напрежение стават чуваеми. Гласовата височина е обикновено леко завишена, твърдата глотална атака е често явление, гласът на пациента варира от груб /пронизващ/, до пресипнал, тъй като той се опитва да фонира чрез хипернапрегнатия си ларинкс и гласови пътища. Освен това се наблюдава намаляване на пространството между хиоидната кост и горния ръб на тироидния хрущял.
Лица с ларингеален хипертонус често се оплакват, че имат затруднения в преглъщането и остри епизоди от болки, които са описвани като радииращи от ларинкса към ухото или към гръдния кош.
При работа с деца с хипертонусови прояви Wilson /1991/ предлага програма, която се състои от следните упражнения: обучение за правилна поза; дихателни; релаксиращи; за намаляване на мускулното напрежение; дъвкателни; за разтягане на мускулите; “тай чи”; биологична обратна връзка.
Prater и Swift /1986/ препоръчват вокална терапия, която включва процедури, директно намаляващи хипертонуса - ларингеален масаж и индиректно въздействие чрез процедури, които отпускат вокалните пътища - релаксираща терапия, дъвкателна техника, монотонно пеене, техника на прозяване и инструментална биологична обратна връзка.
Масажът на ларинкса успешно се използва за елиминиране на дисфонията и освобождаване от дискомфорта или болката, свързани с ларингеалния хипертонус. Един от най-забележителните резултати е подобряването на мускулния баланс и нормализирането на височината и тембъровите характеристики на гласа.
Масажът общо започва от хиоидната кост и продължава надолу. Хиоидната кост и ларинксът се движат в една и съща посока. Пациентът трябва да поддържа вокал “а”, докато продължава масажът. При намаляване на мускулното напрежение, трябва да се почувства увеличаване на разстоянието между хиоидната кост и горния ръб на тироидния хрущял, както и намаляване на напрежението при произнасянето на “а”. Накрая, логопедът трябва да обхване тироидалният хрущял с палеца и средния си пръст, разположени върху горния ръб на хрущяла е и бавни кръгови движения да поддържа ларинкса ниско долу във врата, с едновременно поддържане на гласна “а”. Тези масажи трябва да се избягват при жени, защото понижават височината на гласа.
Релаксиращата терапия включва техники за общо отпускане на тялото, и по-специално за релаксация на фаринголарингеалната област. Една лесна техника за отпускане на мускулите на врата е въртенето на главата / “търкаляне” на главата от едното към другото рамо, като главата е комфортно наведена назад, с брадичка, насочена нагоре/. В същото време пациентът трябва да произнася гласни звукове. Ефектът е: подобряване качеството и нормализиране на височината на гласа.
Друг метод за отпускане /разработен от Якобсон/, е прогресивната релаксация. Процедурата включва напрягане и отпускане на крайниците и всички части на тялото. Важна част е релаксирането на челото, очите, челюстта и ларинкса. Основна цел на процедурата е да се изгради у пациента способност за съзнателно отпускане на специфични части от тялото, чрез контролиране на напрежението.
В заключение мога да отбележа, че все по-големия процент на деца и възрастни с ларингеална хиперфункция, изисква не само тяхното точно диагностициране, но и адекватно терапевтично третиране, тъй като проблемите с гласа са, до известна степен, огледало на проблемите на обществото и част от цялостната картина на затруднения в комуникацията.
Автор на статията
Катерина Щерева