Афазии

Афазията е езикова и говорна аномалия при която в резултат от локални поражения на кората на главния мозък или по- долни отдели се разпадат основни комуникативни функции на индивида, след като вече речта е била сформирана като висша корова функция.

Класификация на афазиите

     I. Афазия на Брока, кортикална моторна афазия (по Литхайм- Вернике), еферентна моторна афазия (по Лурие)- проявява се нарушение на долните отдели на премоторната област на доминантното полукълбо, подкоровите структури и пътищата към фронталната кора. Демонстрират се три основни дефицита:
          - артикулационни- трудности със специфичност на орална апраксия, понякога принуждавани от дизартрични прояви. Характерна е бавна, мъчителна и нефлуентна реч. Изговарянето на фонемите е неточно и неясно. Трудно се реализират специфични движения с устните и езика по инструкция и по подражание. Наличието на дизартрични компоненти се проявява в неразбираемо произношение. Заменят се, пропускат се или се вмъкват отделни фонеми. Неправилното изговаряне се осъзнава и се прави опит за коригиране. Съвършено точно се отчита неправилната чута дума, дори и при филигранни нюанси на неточност. Възможни са персевации на отделни вече произнесени фонеми или думи. В тежките степени не е възможна артикулация или стереотипно се повтаря една дума или една единствена сричка. Спонтанната, повторната и автоматизираната реч са затруднени.

          - аграматизъм- трудно се използват граматични конструкции. Отбелязва се своеобразно изреждане предимно на съществителни имена и отглаголни съществителни. Почти не се използват функционални думи- предлози, съюзи, местоимения, глаголи и прилагателни. Оксъдната вербална продукция в съчетание с паузи и артикулационни усилия представя нефлуентен модел на говора. Икономичната реч е достатъчно информативна и комуникацията, макар с проблеми, се осъществява.

          - аномия- очевидно е трудното намиране на съответните думи за обозначаване на обекти и действия. При хронифицирано протичане номинацията е изненадващо запазена.

     Тези три основни позиции имат разнообразни комбинации при отделните лица в зависимост от точната локализация на лезията, от определеното пространство и степента на възстановяване. Преимуществено е нарушението на говорната продукция. Несъответствието между нарушеното рече- производство и разбирането на речта оставя впечатление, че дешифрирането и осмислянето на речта е запазено, но не съвсем точно съхранено. Дефицитът в разбирането е паралелен с дефицита във вербалното продуциране.

     I I. Афазия на Вернике, кортикална сензорна афазия(по Литхайм- Вернике), акустично- сензорна афазия (по Лурие)- всички езикови функции са поразени. Увреждането е в задната част на първата слепоочна извивка. Основна характеристика е неразбирането на значението на думите и трудности за коректната им употреба в собствената реч. Езиковата компетентност е нарушена на фонологично, лексикално и синтактично ниво. Речта е флуентна, плавна, мелодична. Многословната и обстоятелствената реч не е съдържателна, не е информативна и затруднява реализацията на адекватна комуникация. Отчитат се литерални парафрази, понякога достигащи до безсмислени псевдо- думи. Тези грешки не се осъзнават. Описани са три форми на различна лингвистична организация: парафразичен жаргон(използване на неподходящи думи); асемантичен жаргон(консистиран от неологизми и трудно разпознаваеми думи); индиферентен жаргон(честа поява на неясно групирани сегменти от различни думи в една или стереотипни редици от нищо незначещи думи). Лингвистичната дескрипция представя отделни нива на проява на жаргона при афазия. Когато жаргонът обхваща неологизми, дефинирани като слово- подобни форми, невключени в лексикона на никакъв език и проявяващи се в комбинация от семантична и фонетична парафразия е налице неологистичен жаргон. Фонетичният жаргон се представя като невъзможност за фонетична интерпретация на организация на фонологично ниво. Осъзнаването на единия жаргон елиминира осъзнаването на другия.

     Повтарянето на чута реч е също нарушено. Спонтанното писане е невъзможно, тъй като изписаните графични изображения не демонстрират дори и сходство с буквени символи.

     Разбирането на речта е най- силно засегнато. Не се дешифрира фонемичния състав във възприеманите фрази и думи както в звуков, така и в писмен вид. Твърде показателна позиция за увреда не само на гнозисно, но и на езиково ниво- нарушено е декодирането на езикови абстрактни елементи.

     I I I. Транскортикална моторна афазия(по Литхайм- Вернике), динамична афазия(по Лурие)- тази форма често е обоначавана като „тласък към реч”. Основно се проявява нарушение на езиковото кодиране. Възниква при поражения на префронталната зона. Вербална инициативност не се отбелязва което деструктурира комуникацията. Липсата на спонтанност и активност засяга и двигателната сфера, мисленето и процесите на интериоризация и есктериоризация. Спонтанният говор и писане са лимитирани и ограничени. Най- специфично е отсъствието на монологичната реч или много оскъдното и проявление. Диалогичната реч е възможна, но лаконична и ограничена. Разбирането на възприемани устни или писмени вербални съобщения е съхранено. Демонстрира се ехолалия на част от въпрос, зададен към лицето. Запазени са и проявленията на повторната реч във всички форми. Не се отчитат парафрази, артикулационни проблеми и аграматизъм. Автоматизираните структури се реализират с лекота. Експонира се аномия. Синтактичните затруднения са ярко проявени. Трудно се конструират фрази и изречения. По показателя флуентност е налице специфичност. Затруднения се проявяват при съставяне на словесни вериги. Същевременно при изпълнение на тестове за вербален интелект и за абстрактно мислене, включващи класификационни проби не се отчитат нарушения.

     I V. Транскортикална сензорна афазия(по Литхайм- Вернике), акустико- мнестична (по Лурия)- тази форма се обозначава като реч без разбиране. Увреждането най- често е в средно- темпоралните отдели на лявата хемисфера. Основното нарушение е забравяне наименованието на обектите. Възможно е да има специфична невъзможност за възстановяване на наименования на предмет, действие или релации. Семантичното ниво на езиковата компетентност е разстроено. Страдат и езиковото кодиране и декодиране. Невъзможно е да се следват вербални команди или да се подадат знаци от невербален характер чрез които да се обозначи тяхното разбиране. Понякога се коригират неправилни граматически конструкции. При някои случаи няма ярко откроени знаци на афазия. Перцепцията за другите хора изглежда нормална, но не може де се детайлизира съответната фигура. Не се владее значението на думите горе, долу, под, над когато са изведени към пространствени релации. Тези думи се използват нормално когато са отнесени към непространствени връзки и отношения.

     Спонтанното писане не се осъществява. Ако има писмена дейност, почеркът е неразбираем, нечетлив, с нарушена графична позиция на отделните знаци или на техните елементи.

     Разбирането на вербални съобщения е силно нарушено. Повторната реч е съхранена и коректно артикулирана, но смисълът на фразата не може да бъде разбран. Езиковото декодиране не се реализира. Имитационният характер на повторната реч особено ярко се откроява при вербални инструкции.

     V. Смесена транскортикална афазия(изолационен афазичен синдром)- анатомичните лезии обхващат глобални полета- антериорната и постериорната асоциативна кора, като зоните на Брока и Вернике не са засегнати или има префронтални лезии при които първоначално се демонстрира немота. Речевият гнозис и праксис са запазени, докато езиковото кодиране и декодиране са увредени. Нарушени са спонтанната устна реч, спонтанното писане, номинацията и четенето на глас. Трудно се реализира разбиране на възприетите езикови съобщения- устни и писмени. Отсъства езиково кодиране. Силно се проявява ехолалична реч.

     V I. Проводникова афазия(по Литхайм- Вернике), аферентна моторна афазия (по Лурие)- при нея се прекъсват връзките между зоните на Брока и Вернике. Вербалният гнозис и праксис са запазени. Увредите са в бялото вещество в париенталния лоб и аксоните. Речта е флуентна с добро разбиране и на устната, и на писмената възприета вербална информация. Бедна и оксъдна е повторната реч. Трудно се повтаря поредица от думи, които са случайно подбрани, докато фразите лесно се реализират в повторение, особено ако съдържат глагол. При проводниковата афазия могат да се повторят говорните звукове, които са възприети по звуков път, само ако тези звукове са разбрани и като фонемен строеж, и като значение. При наличие на конкретна опора в обект, предмет и действие думите се повтарят, но при абстрактни понятия, изискващи директна асоциация между зоните на Брока и Вернике, не се осъществява повторна реч. По-лесно се повтарят числа, номера, отколкото думи.

Категоричните нарушения се проявяват в собствената реч. Демонстрират се фонемни дефекти, предимно парафрази. Вербалната продукция е деформирана. Освен при устната експликация има нарушения и в писмената. Допуснатите артикулационни грешки си осъзнават и се правят опити за корекция.

     V I I. Аномична афазия(аномия, амнезична афазия)- налице е нарушение на речевото кодиране в експресия поради невъзможността да се припомни необходимата, съответстващата на говорната ситуация дума. Увредата е локализирана в задно- темпоралните отдели на лявата хемисфера. Този вид езиково нарушение може да е резидуална проява на транскортикалните афазии или да бъде ранен модел на отделни дегенеративни деменции. Речта е флуентна и граматична, разбирането е отлично, но трудно се намира подходящата дума при изказване. Най- осезаемо е демонстрирането на аномия при конфронтация( назоваване на показан предмет). Отговорът често е пространно описателен чрез възможни позиции за функционалност на предмета. Езиковото кодиране е затруднено, но стилът е обстоятелствен, предозиран с глаголи. Аномията е частична амнезия за думи.

Симптоматика

     Симптоматиката има комплексен характер и съдържа следните три групи симптоми:

v    Симптоми, характеризиращи речта- в зависимост от засегнатостта се делят на:

- експресивни- способността на пациента чрез реч да провежда комуникация в естествената си среда;

- импресивни- свързани със способностите на пациента да разбира човешка реч при което може да липсва или силно да е затруднено запаметяването като това се отразява на експресивната и импресивната реч до степен да не е възможна въобще комуникация чрез реч.

v    Симптоми, характеризиращи разпадането на висши корови функции- обработката на полезна информация(мислене),  сигнализирането и събирането на информация(гнозис), осъществяването на движенията и контролиране на поведението.

v    Симптоми, характеризиращи степента на инвалидност и дисадаптацията в професионалната и социалната сфера

При логопедическата диагностика на афазиите често се говори за „география” на увредите, т.е. локализация. Задължително е при диагностиката да се ползват и специални материали от рентгенова или скенер- диагноза, за да се уточни локализацията на огнището, запазеност на рефлексите, свободата на движенията, включително и на говорните органи.

Моторни афатични форми

v    Еферентна моторна афазия

Локализация: предната половина на 44- то Бродманово поле в зоната на П. Брока(речемоторен анализатор)

Симптоматика:

-         нарушено произношение на думите, страда вербализацията на мисълта, а не оралната реализация на думите;

-         нарушения в изграждане на фразите с появи на аграматизъм от телеграфен стил;

-         обедняване на речниковия фонд;

-         липса на предлози, съюзи, глаголи;

-         страда писмената реч- автоматичното писане и преписването са запазени;

-         страда писането под диктовка, нарушения на спонтанното писане;

-         затруднено четене на глас;

-         отклонения в гнозиса и праксиса.

v    Аферентна моторна афазия

Локализация: задните периферни отдели на зоната на П. Брока

Симптоматика:

-         затруднения във формиране на отделните речеви звукове, неточност в артикулацията;

-         обедняване на речта откъм изразни средства;

-         вербални парафрази в различна степен на изразеност;

-         затруднения в повтарянето на думи и изрази при запазени автоматизирани думи и изрази;

-         нарушения в писмената реч;

-         нарушения в оралния праксис;

-         запазени форми на диалогична и автоматизирана реч;

-         четенето на ум е запазено;

-         страда темпът на речевия поток, речевата инициатива и неправилно се поставя ударение на думите;

-         редки пространствени нарушения.

v    Челно- динамична афазия

Локализация: двойна засегнатост на челните зони и на теменната част на двигателната зона

Симптоматика:

-         запазено повтаряне, автоматизирана реч, назоваване на предметите;

-         нарушение на всички видове собствена реч и писане;

-         бедност на изразните средства;

-         липса на речева инициатива;

-         разбирането на битовата реч е запазено;

-         четенето не е нарушено съществено;

-         в праксиса има персеверации и ехопраксии;

-         гностичните процеси не страдат.

Сензорни афатични форми

v    Акустико- гностична афазия

Локализация: задната част на първата темпорална извивка на зоната на К. Вернике

Симптоматика:

-         нарушен фонематичен слух при запазен тонален слух;

-         нарушения в разбиране на чуждата реч;

-         нарушения на собствената и писмената реч;

-         тежко засягане на четенето;

-         амнестични явления;

-         праксисът не е нарушен;

-         осъзнават речевата си аномалия.

v    Акустико- мнестична афазия

Локализация: средните отдели на зоната на К. Вернике

Симптоматика:

-         запазен фонематичен слух;

-         запазено разбиране на отделни думи;

-         възможно повторение на думи и изрази;

-         не се помнят редове думи;

-         нарушение на собствената реч;

-         аналогични нарушения на писмената реч;

-         психични нарушения;

-         могат да разказват при зрителна опора;

-         увреди на способността да смятат;

-         запазено четене на букви, но на думи и на фрази не

v    Семантична афазия

Локализация: теменно- слепоочно- тилните погранични зони

Симптоматика:

-         амнестичен дефект- не разбират словесни конструкции с пространствени отношения;

-         неразбиране на родствени връзки, не разбират скрития смисъл на поговорките;

-         праксико- гностични аномалии;

-         писането не страда, но четенето е невъзможно ако текстът е написан хоризонтално, запазено четене само по вертикала.

v    Детска афазия

Локализация: всички възможни позиции на вече отразените форми

     Симптоматика: при детската афазия има разпадане на вече формирани страни на речта, а в същото време има и недоразвитие на други страни които се осъществяват след момента на заболяването. Почти при всички форми на детска афазия има вторично изоставане на интелектуалното развитие и засегнатост на емоционалната, волевата и личностновата сфери.

Етиология

■Физически травми- те са затворени(неоткрити) и отворени(открити). Независимо от вида на физическата травма при трагичното стечение на обстоятелствата трябва да е засегнато мозъчно вещество. Дълбочината на засегнатостта при травмите, причиняващи афазия не е голяма и границата на увредата не са много широки. При засегнатост на долните отдели на мозъка настъпва смърт. Съществуват случаи на физически травми при които се засягат и периферни говорни органи и тогава клиничната и логопедичната картина се усложнява и с неафатична симптоматика. Мозъчната кора е с приблизително 5 мм дебелина, което значи, че при почти всички физически травми страда и подкоровата мозъчна тъкан. Освен това пораженията с физически характер могат да бъдат едностранни и двустранни. При двустранни се различават входни и изходни отверстия или има засегнатост на двете мозъчни полукълба. Клиничната картина при левостранна и десностранна засегнатост е различна. Често се нарушава костната обвивка на мозъка. При прострелните рани мозъчното вещество може да обгори и това придава допълнително усложняване на клиничната картина. При няколко гнезда на увреда клиничната картина добива комбиниран характер, което означава, че чсти форми почти не се срещат.
■Туморни образувания- това са случаи на доброкачествени тумори, при които се наблюдава постепенно разгръщане на афатичната симптоматика. При локализиране на огнището на увредата и отстраняване на тумора се откроява типично афатична картина, но със специфична симптоматика. Звената от функционалната система, които са били притеснени, но не разрушени, се поддават на спонтанно възстановяване, докато при отсраняване на мозъчно вещество не може да се осъществи без логотерапевт.
■Възпалителни процеси- в основата им стоят вирусни инфекции с трайни вторични последствия. Резултатите са енцефалити, менинго- енцефалити и абсцеси. Внезапността на възникването и липсата на навременна медицинска помощ внасят допълнители усложнения на симптоматиката, които са главно психични.
■Специфична етиология при детската афазия- етиологичните фактори не се различават от тези при възрастни с изключение на това, че в някои случаи възникването им е свързано с проблеми на възпитанието или отглеждането на децата(например физически наказания, удари по главата при игра, падане от съоръжения за физическо възпитание, натравяне с лекарства, инфекции от животни и други).
■Инсулт(хеморагичен и исхемичен)- инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвообъщание с повреждане на мозъчната тъкан и разстройство на мозъчните функции. Етиологията на инсулта е свързана с хепиртоничната болест, атеросклерозата и някои други болести на кръвоносната система или химизма на кръвта. Често пъти при склеротизиране на кръвоносните съдове или при отлагането на мастни плаки се затруднява притокът на кръв или се разрушават стените на кръвоносните съдове. Инсултът се среща в следните видове: хеморагичен(кръвоизлив) и исхемичен(при малокръвие в резултат на което части от мозъчното вещество остават недохранени и това води до размекване на мозъчната тъкан в следствие на което се разрушават мозъчни функции). Инсултът се диагностицира превантивно по усиления шум и тежест в главата, болки в главата и световъртеж. Речта е най- младата висша мозъчна функция във филогенетично отношение и при локални поражения се разрушава първа.

Прогноза на заболяването

Прогнозата зависи от следните фактори:

■локализацията и степента на физическата увреда(тотална или симпотомологична афазия);
■време на настъпване- детска или афазия при възрастни;
■степен на развитие на интелекта и потенциалните възможности на пациента;
■осъзнава ли се или не се осъзнава аномалията;
■навременност на логопедичната помощ и медицинската интервенция(неврохирургия).
Прогнозата по принцип е умерена, но в случаите с масирани увреди е неблагоприятна, т.е. възстановяването на речта е невъзможно. При леките случаи и при незасягане на жизнено важни зони, прогнозата е благоприятна, но връщане на реч е невъзможно.

Лечение

v    Методи и подходи за възстановяване

-         изборът на метод зависи от етапа или стадия на възстановяване на речевата функция;

-         възстановителното обучение предполага избор на работа при който се възстановява разпаднатата първично функция или се реорганизират съхранените звена на речевата система;

-         работи се над всички страни на речта независимо коя е по- увредена(експресивната, импресивната, писмената или четенето);

-         с цел развитие на комуникативната функция на речта, се полагат грижи и за развитието на самоконтрола над речта;

-         работи се при всички форми на афазия и върху понятията подпомагане на единството от реч и мислене;

-         работата се осъществява с приложението на най- различни канали за приемане на информация и с прилагането на специални модели

Времето на възстановяване на речта зависи от следните фактори:

■локализация на увредата;
■обем на огнището на увреда;
■форма на афазията;
■време на началото на въдстановителното обучение спрямо настъпването на увреждането;
■предморбидно състояние на болния.
При афазии, възникнали вследствие на кръвоизлив в мозъка висшите корови функции се възстановяват по- бързо в сравнение с афазиите  възникнали от тромбоемболия или травми на мозъка. Бързо се възстановява речта при децата от предучилищна възраст, защото нервната система е по- пластична, а основните речеви механизми все още не са развити. Възстановителното обучение може да започне от първата седмица, а занаятията да траят от 10 до 15 минути по два пъти седмично и да стигат до 30- 40 минути три пъти седмично.

v    Етапи на възстановителното обучение

-         диагностика на афазията и личностните изменения;

-         медицинска интервенция;

-         възстановително логотерапевтично въздействие;

Чисти форми на афазия не се срещат често- всеки клиничен случай има своя специфична симптоматика от гледна точка на логопедична картина. Степента и сроковете на възстановителното обучение зависят от следните причини:

■характера и степента на поражение на мозъчната тъкан;
■от речевия статус до заболяването;
■от особеностите на личността на афатика;
■от условията и методите на възстановителното обучение;
■времето между заболяването и началото на възстановителното обучение.
v    Резултати от възстановителното обучение

■при леките случаи възстановително обучение не е нужно, защото възстановяването настъпва спонтанно;
■при тежките случаи не се стига до пълно възстановяване и речта има следните характеристики:
■забавен темп на говор;
■примитивност на изразния стил, конкретност;
■граматически опростена реч;
■трудности при разбиране на речта.
v    Пътища за възстановяване на висшите психични функции

■стимулиране на синапсите с лекарства;
■чрез викариация;
■чрез пренастройване на функционални системи;
■спонтанно възстановяване на речта
Спонтанното възстановяване на речта зависи от:

■етиологията на заболяването;
■типът на афазията;
■доминантността на полукълбата;
■осъзнатост или неосъзнатост на аномалията;
■възрастовите особености на пациентите.
v    Основни стратегии за възстановително обучение

Основна цел на възстановителното обучение е пренастройване на функционалната система. Това става чрез:

■включване на запасни звена от системата при формиране на висшите корови функции;
■създаване на нови функционални системи или включване на нови звена, които не са участвали преди това;
■междусистемна компенсация чрез включване на други неспецифични системи от друго функционално равнище.


v    Логопедични принципи на възстановителното обучение

■принцип на квалификация на дефекта;
■използване на съхранените анализаторни системи;
■създаване на специално обучение на нови функционални системи;
■опиране върху различна организация на психичните функции;
■опора върху съхранените висши корови функции, които са най- близо до пострадалите функции;
■използване естествената система за контрол на мозъчните процеси и създаване на специфични обратни връзки;
■опора на съхранената предметна дейност;
■рационална организация на дейността в различни ситуации;
■включване на болния във форми на програмирано обучение чрез модификация на управлението.

v    Прогноза за лечението

Прогнозата зависи от следните фактори:

■локализацията и степента на физическата увреда;
■времето на настъпване;
■степен на развитие на интелекта;
■осъзнава ли се или не аномалията;
■навременност на логопедичната помощ и медицинската интервенция.

Социална работа при афазии

Социална работа означава професионална подкрепа на човек, обърнал се за помощ. Процесът на подпомагане включва проучване на нуждите на пациента с афазия, дефиниране на нуждите, комуникиране и ангажираност, формиране на умения за работа в екип. Включва се работа в партньорство като се съгласуват и планират оценките на нужда, права, рискове, определяне на степента на риска на който е подложен клиента да реагира на неочаквани проблеми и конфликти. Необходимо е да се постави цел от екипа за подобряване качеството на живот, поощряване на избора и независимостта на клиента, определяне на хора, които ще полагат грижи за клиента. Трябва да се изгради изчерпателна картина на битовите условия в които живее афазика. Социалният работник трябва да притежава добри умения за протичане на интеракция между него и лицето с афазия- умения да помага на лицето с афазия да се справи с чувствата си, а именно вникване в мълчанието му, показване на разбиране на чувствата му; умения да се помогне на лицето с афазия да се справи с проблемите си.

Социалният работник трябва да притежава и умения за слушане, за задаване на въпроси, за водене на разговор и интервю, за проучване и разбиране на чувствата, умения за конкретизиране и обобщаване и даване на обратна връзка и обратна информация.
 

Автор

/medicina-bg.info/

 

Добави в Svejo